INFERTILITET – STERILITET – NEPLODNOST

Infertilitet, odnosno neplodnost predstavlja problem u reproduktivnoj medicini.

Ukoliko posle jedne godine redovnih polnih odnosa, bez primene kontraceptiva i zaštićenih odnosa, ne dođe do trudnoće, tada se može postaviti dijagnoza I N F E R T I L I T E T, tada par treba da se javi ginekologu, sa užom specijalizacijom iz fertiliteta I steriliteta.

Smatra se da je učestalost neplodnosti u svetu oko 10%, a u ovom delu balkanskog poluostrva oko 15%. Razloge treba tražiti: a) u sve kasnijem odlučivanju žena na trudnoću, b) povećanoj stopi polno prenosivih bolesti i zapaljenja male karlice, c) značajno smanjenoj fertilnosti muškara

Kada treba potražiti savet ginekologa?

Kada se steknu uslovi: 1 god ili 1,5 god. Nije došlo do koncepcije bez primene kontraceptiva ili nezaštićenih odnosa.

Pravilo je da par krene istovremeno na ispitivanje, ranije ukoliko:

Žena – ima 35 i više godina i pokušavaju da zatrudne već 6 meseci i duže, ukoliko imaju više od 40 godina, ako imaju iregularne cikluse ili izostanke ciklusa, ako znaju za neki problem koji se odnosi na fertilitet,ko im je dijagnostikovana endometrioza, ukoliko su imale više pobačaja ili ukoliko su lečene od karcinoma.

Muškarci- ako imaju smanjen broj spermatozoida ili drugi patološki nalaz, anamnezu problema sa testisima, prostatom ili seksualnih problema, ako su bila na tretmanu zbog karcinoma, ili ukoliko je neko u porodici imao probleme sa infertilitetom

Uzroci neplodnosti mogu biti od strane jednog ili oba partnera. Uopšteno, u oko 40% slučajeva uzrok je muški partner, a oko 40 – 50% ženski, u 10% slučajeva razlozi su nepoznati. U oko 1/3 parova uzroci neplodnost su obostrani. U 40% parova razlog je višestruk.

MUŠKI UZROCI INFERTILITETA

Spermatozoidi se nalaze u semenoj tečnosti i proizvode se u testisima. Semena tečnost pomaže prilokom transporta spermatozoida ka jajnoj ćeliji.

Medjutim, mogu da postoje problemi koji se ispoljavaju u: smanjenju broja spermatozoida, smanjenju progersivne pokretljivosti (ne mogu dovoljno brzo da se kreću i da stignu do jajne ćelije), u povećanom broju patoloških oblika spermatozoida (što im takože otežava pokretanje i oplođenje jajne ćelije), ili u kombinaciji svih tih parametara, kao i u izuzetno malom broju spermatozoida u ejakulatu. Poseban problem je nepostojanja spermatozoida u ejakulatu – azoospermija, koja može biti obstruktivna i neobstruktivna.. Sve ovo može da oteža koncepciju.

Sve ovo može da nastane zbog:

Abnormalne produkcije ili funkcije spermatozoida-koji nastaju zbog nespuštenog testisa, getetskih poremećaja, dijabetesa i drugih endokrinoloških poremećaja, infekcija, preležanih zaušaka, varikocele (uvećane vene testisa)
Problemi sa stavarnjem spermatozoida- zbog seksualnih problema, genetskih oboljenja, povrede ili oštećenja reproduktivnih organa itd
Preterano izlaganje nekim spoljašnjim faktorima kao što su hemikalije, zračenje i pesticidi, zatim pušenje, alkohol (zloupotreba), upotreba steroida ili lekova za neka oboljenja (sulfasalazin, anabolici, droge) ; takođe izlaganje visokim temperaturama (određena radna mesta, saune i tople kupke), preterano uska odeća
Oštećenja zbog tretmana kancera- zračenje i hemioterapija

ŽENSKI UZROCI INFERTILITETA

Kod žene uzroci takođe mogu biti različiti:

Esktragenitalni, prouzrokovani poremećajem funkcije endokrinih žlezda, metabolizma, psihogenim faktorima, imunološkim, genetskim i drugim, za sada nepoznatnim faktorima.
Polni faktori, u koje ubrajamo:

V a g i n a l n i f a k t o r, koji je zastupljen u 5 – 8% parova. Podrazumeva različite mehaničke prepreke, inflamatorne procese, urodjene anomalije i smetnje pri polnim odnosima, promene PH vagine.
C e r v i k a l n i f a k t o r – koji obuhvata abnormalnosti grlića, npr posle operacije grlića (konizacija),poremećaj u produkciji cervikalne sluzi u periovulatornom periodu.
Poremećaji na nivou m a t e r i c e – ovi poremećaji se sreću u 10 – 15% pacijenata.Tu spadaju urođene anomalije materice, miomi, polipi, priraslice, adenomioza.
T u b a r n i f a k t o r je najšeći uzrok infertiliteta u žena i javlja se kod 25 – 50 pacijentkinja, a uzrokovan je zapaljenskim procesom tuba, endometriozom ili priraslicama, prethodnim operacijama
O v a r i j a l n i f a k t o r je prisutan u 30 -40% pacijentkinja. U samoj etiologiji najčešći su endokrina disfunkcija- povišen prolaktin, poremećaj funkcije štitne žlezde i dr, endometrioza, zapaljenski procesi, policistični jajnici, preterano fizičko vežbanje, poremećaji ishrane, razni tumori, prevremena ovarijalna insuficijenscija

Ostali faktori koji mogu da utiču na infertilitet su:

Alkoholizam, pušenje, neki lekovi, gojaznost, način ishrane, značaj emocionalnog i fizičkog stresa i dr.
Sistemske bolesti: oboljenja štitaste žlezde, diabetes mellitus, hronična bubrežna insuficijencija, hronična insuficijencija jetre, sistemski lupus eritematodes, endometrioza.
Imunološki faktori
Karcinomi i njihov tretman- posebno karcinomi reproduktivnog trakta, kao i zračenje i hemioterapija mogu uticati na fertilitet

Faktori rizika

Godine starosti– fertilitet kod žene opada sa godinama, posebno posle 38. godine, a najčešće zbog manjeg broja kvalitetnih jajnih ćelijaili drugih zdravstvenih problema, što važi i za muškarce
Duvan- pušenje, kao i upotreba marihuabe može da umanji verovatnoću zatrudnjivanja, a smanjuje i efikasnost tretmana infertiliteta, povećava stopu pobačaja i utiče na erektilnu disfunkciju i broj spermatozoida. Čak i pasivno pušenje povezano je sa smanjenim fertilitetom
Alkohol ne postoji bezbedna količina alkohola koja se može koristiti tokom koncepcije ili trudnoće, može da doprinese infertilitetu, kod muškaraca preterana upotreba može da utiče na spermatozoide
Gojaznost povećava rizik od infertiliteta kod oba partnera
Prekomerno niska telesna težina– posebno poremećaji ishrane kao što su anoreksija i bulimija
Vežbanje– nedostatak doprinosi gojaznosti dok preterano intenzivno vežbanje može uzrokovati poremećaj ovulacije
Ishrana– nedostatak nekih vitamina kao što su folna kiselina ili B12, gvožđa, cinka itd mogu da doprinesu infertilietetu
Izlaganje hemikalijama– pesticidima, herbicidima, metalima
Stres – kod žena može dovesti do poremećaja ovulacije, smanjene produkcije spermatozoida i smanjene seksualne aktivnosti

ISPITIVANJA KOJA SE RADE:

Ginekolog može da vam da savet ili da vam predloži preliminarna ispitivanja, i to oba partnera istovremeno!

M u š k i p a r t n e r:

Ginekolog ispituje pacijenta o medicinskoj istoriji (anamneza), lekovima koje uzima, seksualnim navikama, pregledima koji su rađeni do sada. Urolog može da uradi pregled i ultrazvuk.

Od analiza rade se:

spermogram –sa ili bez biohemije ejakulata, uzima se uzorak sperme i posle perioda likvefakcije ispituje se broj, prokretljivost i izgled spermatozoida, kvalitet i boja semene tečnosti, prisustvo bakterija i krvi, nalaz može da varira pa je uvek neophodno uraditi najmanje dva pregleda u odredjenom razmaku.–
spermokultura: bakteriološko ispitivanje
Brisevi uretre na Chlamidiu T, Mycoplasmu H, Ureaplsmu U
DFI-defragmentacioni index
ASA- analiza na antispermatozoidna antitela
Hormonski status ( ispitivanje testosterona i drugih hormona važnih za spermatogenezu)
Ultrazvučni pregled (može otkriti obstrukciju ejakulatornog kanala ili retrogradnu ejakulaciju)
Kariotip, ispitivanje na deleciju Y hromozoma
Kod ayooypermije: TESA ili TESE

Ž e n s k i p a r t n e r:

Prilikom savetovanja uzimaju se podaci o medicinskoj istoriji, lekovima koje pacijentkinja uzima, menstrualnom ciklusu i seksualnim navikama. Takođe se rade pregled i posebne analize

Opšti pregled i ginekološki pregled,
ultrazvučni pregled male karlice,
uzimanje krvi radi analize bazalnog hormonskog statusa
ultrazvnučna folikulometrija sa ili bez praćenja odredjenih hormonskih parametara,
sonografsko ispiutivanje: folikularne faze – praćenje dinamike rasta folikula i dinamike promena na sluzokoži materice ( endometrijumu), praćenje ovulatornog procesa, žutog tela i lutealne faze.
ispitivanje cervikalnog faktora infertiliteta
ispitivanje prolaznosti jajovoda: sono HSG, HyCoSy, HSG (histerosalpingografija)
odredjivanje ovarijalne rezerve
sonografsko praćenje dinamike rasta sluzokože materice u ciklusima FET
sonogrfsko praćenje dinamike rasta i razvoja folikula i endometrijuma sa ili bez odredjenih hormonskih parametara u stimulisanim ili spontanim ciklusima,
uzimanje briseva: cervikalnog, vaginalnog, vaginalnog sekrreta,brisa na bakterijsku

vaginozu, briseva na Chlamydiu Trachomatis, Mycoplasmu Hominis, Ureaplasmu Urealyticu,pre uključivanja u postupak ili izvodjenja neke intervencije u cilju ispitivanja uzroka steriliteta

office hysteroskopija
laparoskopija dijagnostička ili operativna
kariotip

One – stop shop ultrazvučni pregled:

pregled se izvodi u folikularnoj fazi ciklusa izmedju 5. i 11. dana ciklusa,
pregledom se može dobiti informacija o: morfologiji zida materice (postojanje mioma, adenomioze, urodjenih anomalija materice, izgledu materične duplje (polip, intrauterine priraslice), prolaznost jajovoda, morfologija jajnika (teratomi, endometrioma, ciste, policistična morfologija jajnika

T R E T M A N N E P L O D N O S T I

Tretman infertiliteta zavisi od mnogih faktora,uključujući godine starosti osobe koja želi da zatrudni, tj para, dužine trajanja infertiliteta, opšteg stanja zdravlja

Ako se u idealnim prirodnim uslovima posmatra sudbina jajnih ćelija imamo sledeće rezultate: u 15% slučajeva se neće oploditi, u 15% slučajeva neće doći do usađivanja u sluzokožu materice, u 70% slučajeva dolazi do implantantacije, u 39% dolazi do spontanog pobačaja i ub31% završi porodjajem.

U prirodnim ciklusima prisutni su sledeći činioci: sazreva samo jedna jajna ćelija, ovulacija se ne događa u svakom ciklusu, nije redovna, visokokvalitetna reproduktivna sposobnost kod žena dobno je ograničena od 18. – 38. godina, posle 40. godine sve se teže dolazi do koncepcije, češći su spontani pobačaji.

Obično se par savetuje da ima češće seksualne odnose u vreme oko ovulacije. Spermatozoid prema nekim istraživanjima može da preživi do 5 dana u reproduktivnom traktu žene dok jajna ćeija može da se oplodi do 1 dan posle ovulacije, tako da do trudnoće može doći nekoliko dana pre i jedan dan posle ovulacije.

Mogu se primeniti sledeći tretmani infertiliteta, u zavisnosti od uzroka:

Praćenje rasta folikula i ovulacije ( folikulometrija)
Propisivanje lekova za stimulaciju ovulacije ( Clomiphen citratom, aromataza inhibitorima, kombinacija Clomiphen cistrata ili Letrozola i niskih doza gonadotropina)., uz primenu odgovarajućeg BMPO postupka.
Primene odgovarajućeg protokolla stimulacije folikulogeneze: dugi, kratki ili ultrakratki protokol kontrolisane stimulacije ovarijuma uz primenu agonista ili antagonista, takodje uz primenu odgovarajućeg postupka BMPO (biomedicinski potpomognutog oplodjenja)
Tretman Metforminom (Glucophage) kod pacijentkinja sa insulinskom rezistencijom i sindromom poicističnih jajnika, bez i u kombinaciji sa stimulacijom ovulacije
Primena humanog ili rekombinovanog horionskog gonadotropina za sayrevanje preovulatornog folikula i jajne ćelije u spontanom ciklusu ukoliko je neophodno, ili u stimulisanamim ciklusima.
Suplementacija lutealne faze
Različiti operativni postupci- laparoskopija (neprohodni jajovodi, postojanje endometrioza itd) ili histeroskopija ( polipi, miomi, priraslice intrauterine)

Postupci BMPO ( biomedicinski potmomognutog oplodjenja )

Postupak IUI – intrauterine inseminacije može se raditi u spontanom ciklusu ili Ovaj postupak izvodi se u vreme ovulacije, prilikom postupka se tanki kateter uvodi kroz grlić i obrađen uzorak sperme se ubrizgava direktno u materičnu duplju. Spermatozoidi se obrađuju odredjenim tehnikama u medijumu da bi se izabrali oni najboljeg kvaliteta. Intrauterina inseminacija se najčešće radi kod nepoznatog uzroka infertiliteta ili ako postoje smanjen broj ili pokretljivost spermatozoida i kod blagih oblika endometrioze.
Postupak in vitro fertilizacije – IVF/ICSI – obuhvata stiulaciju folikulogeneze različitim protokolima kontrolisane stimulacije ovarijuma (KOS), prikupljanje jajnih ćelija (aspiracija) i obradu spermatozoida, posle čega se vrši inseminacija obradjenih spermtaozoida postupkom IVF (odredjen broj obradjenih spermatozoida se u Petrijevoj šolji ostavljaju da sami oplode jajnu ćeliju) ili ICSI ( iglicom se pod mikroskopm spermatozoid ubacuje u jajnu ćeliju). Sutradan se proverava da li je došlo do oplodnje – fertilizacije (18-20h od inseminacija,a sledećeg dana da li je došlo do podele oplodjene jajne ćelije, te se posle 2,3 ili 5 dana mogu se vratiti embrioni u materičnu duplju ili zamrznuti ako postoji razlog za to.

KOMPLIKACIJE

Postoje i komplikacije koje mogu proizići iz tretmana infertiliteta. Ukoliko do koncepcije ne dolazi godinama do dovodi do stresa i depresije.

Takođe neposredno nakon postupka IUI ili IVF može doći do sindroma ovarijalne hiperstimulacije – uvećanje jajnika, pojava velike količine tečnosti u telu, povećanje broja folikula. Simptomi obuhvataju oticanje, opstipaciju, taman urin, dijareju, mučnina, abdominalni bol, povraćanje. Najčešće su simptomiblagi i povlače se. Ređe dolazi do težih komolikacija sa problemima funkcije jetre i bubrega kao i respiratornim distresom.

Vanmaterična trudnoća nastaje kada se oplođena jajna ćelija implantira van sluzokože materice, najčešće u jajovodu. Žene koje imaju tretman infertiliteta imaju malo veći rizik od vanmaterične trudnoće.

Krvarenjue iz mesta uboda igle u toku postupka aspiracije,infekcija ili torzija uvećanog jajnika(retko) najčešće posle stimulacije

Mentalno suočavanje- nemoguće je znati koliko će tretman datraje i da li će biti uspešan.Sučavanje sa samom dijagnozom i trajanje tretmana veoma je stresno. Emocionalni pritisak na oba partnera može da utiče na vezu ili brak. Neki ljudi razgovaraju sa prijateljima, dok drugi traže stručnu pomoć ili pomoć grupa sa sličnom situacijom. Ukoliko vam je jako teško da podnesete stres treba pitati lekara da predloži savetnika ili drugu vrstu pomoći.

STERILITET